Formulir Akta Kematian

Nomor registrasi akan diterbitkan setelah Anda mengirim formulir.

Data Pemohon

NIK *

Nama Lengkap *

Nomor HP *

Kecamatan *

Desa / Kelurahan *

Alamat Lengkap *

Nama Almarhum/Almarhumah

Tanggal Meninggal

Tempat Meninggal

Sebab Kematian

Surat Keterangan Kematian WAJIB

pdf,jpg,png · maks 2048 KB

Surat keterangan kematian dari dokter/RS

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi benar dan menyetujui syarat & ketentuan serta kebijakan privasi.

Batal